MDK-Begutachtung

Wie Sie das Pflegegeld bekommen, das Ihnen zusteht
Inhalt dieses Beitrags

Wenn ein Familienmitglied zum Pflegefall wird, haben Angehörige andere Sorgen, als die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Doch dieser Termin entscheidet darüber, wie viel Pflegegeld der Betroffene erhält und hat daher enorme Auswirkungen auf die zukünftige Pflegebetreuung. Die Begutachtung sollte daher gründlich vorbereitet werden. Mit diesen Tipps und Hilfestellungen erhalten Angehörige das Geld, das ihnen zusteht.

Wie Ange­hörige ein zu niedriges Pflege­geld ver­meiden

Wenn ein nahestehender Mensch plötzlich pflegebedürftig wird, ist das für viele Menschen ein Schock. Oft bleibt kaum Zeit, mit der Situation klarzukommen, weil in kürzester Zeit Anträge gestellt und die Pflegebetreuung sichergestellt werden muss. Am einfachsten gelingt das in der Regel mit einer 24-Stunden-Pflegehilfe. Dadurch können Pflegebedürftige in ihrer Umgebung bleiben und Angehörige werden bei der Pflege entlastet, da sich die 24-Stunden-Kraft um die wesentlichen Dinge bei der Betreuung und im Haushalt kümmert. Doch natürlich kosten auch die im Vergleich günstigen Pflegekräfte aus Osteuropa Geld. Um zum Beispiel die 24-Stunden-Pflegekraft bezahlen zu können, sollten Betroffene daher sofort einen Antrag auf eine Pflegegrad-Begutachtung stellen: Gesetzliche Versicherte beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen, Privatversicherte beim Medizinischen Dienst von Medicproof. Dieser Termin sollte gut vorbereitet sein, es lauern viele Fallstricke. Besonders schwierig ist häufig der Umgang mit privaten Fragen zum Pflegebedürftigen. Die Antworten fallen entweder aus Scham oder auch aufgrund einer fehlerhaften Selbsteinschätzung nicht korrekt aus. So schwer es fällt: Angehörige sollten die Situation unbedingt realistisch beschreiben, weil sich das auf die Höhe der Pflegegeldzahlungen auswirkt.

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Wer ist laut Gesetz über­haupt pflege­bedürftig?

Nach dem Gesetzgeber pflegebedürftig sind seit 2015 Personen, „die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen“. Laut Bundesgesundheitsministerium muss es sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Wichtig ist zudem eine Pflegebedürftigkeit von längerer Dauer, also voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit einer in Paragraf 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB) festgelegten Schwere.  Zu den Kriterien zählen Mobilität, die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, die Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen sowie die Selbstversorgung, also zum Beispiel die Körperpflege, das An- und Auskleiden oder die Hauswirtschaft. Hinzu kommen die Bewältigung von und der selbstständige Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, also zum Beispiel Arztbesuche, die regelmäßige Arzneimitteleinnahme, Diäten sowie als letztes Kriterium die Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte.

Wer ent­scheidet über die Pflege­bedürftigkeit?

Ob ein Mensch im Sinne des Gesetzes pflegebedürftig ist oder nicht, wird vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen festgestellt. Bei der MDK-Begutachtung werden die Ansprüche des Antragstellers auf Pflegeleistungen geprüft und eine Einschätzung an die Krankenkasse geschickt. Damit Betroffene den richtigen Pflegegrad erhalten, müssen Fehler bei der MDK-Begutachtung unbedingt vermieden werden. Den Antrag zur Begutachtung können die Pflegebedürftigen, mit entsprechender Vollmacht auch Familienangehörige oder Bekannte stellen. Sobald dieser der Pflegekasse vorliegt, wird der MDK beauftragt. Bei privat Versicherten wird die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst von Medicproof durchgeführt. Dabei orientieren sich die Gutachter an sechs Modulen: Mobilität, geistige und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie deren Bewältigung und der Gestaltung des Alltagslebens beziehungsweise der sozialen Kontakte.

Worauf ist bei der Pflege­grad-Begut­achtung zu achten?

Der rund einstündige Termin sollte sowohl vom Pflegenden als auch vom Pflegebedürftigen gut vorbereitet werden, beispielsweise mit einem Pflegetagebuch. Um den Pflegegrad zu errechnen, muss der Gutachter einen gesetzlich definierten Fragenkatalog beantworten. Je besser man diesen Fragenkatalog kennt, desto gezielter kann man die Fragen beantworten. Angehörige sollten darauf achten, alle wichtigen Unterlagen vorliegen zu haben. Wenn Dokumente wie Medikamentenplan, Krankenhausberichte oder Schwerbehindertenausweis fehlen oder nachgereicht werden müssen, verstreicht wertvolle Zeit. Weiter sollte die Begutachtung in den persönlichen Zeitplan passen. Nichts ist schlimmer als ein stressiger Termin, bei dem wichtige Fragen vergessen werden und aus Zeitmangel nicht alle Kriterien der Begutachtung abgefragt werden konnten. Viele Angehörige versuchen, den Pflegebedürftigen zu schützen – das hilft in dieser Situation aber nicht. Es empfiehlt sich auch, im Anschluss noch mal allein mit dem Gutachter zu sprechen. Dabei lassen sich für die Betroffenen unangenehme Themen wie Inkontinenz ansprechen, aber auch möglicherweise falsche Eindrücke des Gutachters korrigieren.

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Gibt es Fall­stricke?

Hellhörig sollten Angehörige bei der Frage nach einer Verschlechterung des Zustands werden. Es ist eine Standardfrage während der Begutachtung mit enormer Sprengkraft. Oftmals bejahen Familienmitglieder diese Frage intuitiv, um auf die Notwendigkeit einer Unterstützung aufmerksam zu machen oder in der Hoffnung auf eine höhere Pflegegrad-Eingruppierung. Doch die Antwort auf diese Frage sollte wirklich nur mit Ja beantwortet werden, wenn sich der Zustand tatsächlich verschlechtert hat – dies sollte genau begründet werden. Die Crux an der Sache ist nämlich: Wenn von der Pflegekasse Leistungen bewilligt werden, stehen diese ab dem Tag der Antragsstellung zur Verfügung. Wenn sich allerdings der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen in den Wochen oder Monaten vor der Begutachtung verschlechtert, lehnt die Pflegeversicherung genau diesen rückwirkenden Anspruch oft mit der Begründung ab, der Person sei es schließlich zum Zeitpunkt der Antragstellung noch bessergegangen.

Wie wird der Pflege­bedarf erfasst?

Seit Januar 2017 gibt statt drei Pflegestufen fünf Pflegegrade. Sie entscheiden darüber, welche Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können. Um herauszufinden, welche Pflegestufe den Pflegebedarf des Angehörigen adäquat erfasst, unterscheidet das Zweite Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) fünf Kriterien. Beim Pflegegrad 1 sind Betroffene noch weitgehend selbstständig und haben nur einen geringfügigen Pflegebedarf. Unter den Pflegegrad 2 fallen Menschen, die in ihrer Selbstständigkeit erheblich beeinträchtigt sind. Beim Pflegegrad 3 muss eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit vorliegen. Um unter den Pflegegrad 4 zu fallen, müssen schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit vorliegen. Beim höchsten Pflegegrad 5 müssen die betreuten Angehörigen unter schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit leiden und einen sehr hohen Pflegebedarf haben. Beim ersten Antrag an die Pflegekasse wird ein persönliches Gutachten. Schlussendlich entscheidet aber die Pflegekasse des Antragstellers.

Was passiert, wenn die Ein­stufung in den Pflege­grad falsch ist?

Wenn bei der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Fehler gemacht wurden, hat das Konsequenzen. Sollte kein Pflegegrad anerkannt worden sein, erhalten Angehörige kein Pflegegeld und keine Pflegesachleistungen. Normalerweise stehen ein Budget für Pflegehilfsmittel in Höhe von bis zu 60 Euro pro Monat und Zuschüsse für einen behindertengerechten Wohnungsumbau in Höhe von bis zu 4000 Euro zur Verfügung – beispielsweise für einen Treppenlift. Wurde nur ein niedriger Pflegegrad anerkannt, könnte das Pflegegeld und das Geld für Pflegesachleistungen nicht reichen. Das gilt insbesondere, wenn die betroffene Person zu Hause gepflegt wird. Wenn pflegende Angehörige mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, haben sie einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen. Zur Sicherheit sollte der dieser per Einschreiben mit Rückschein verschickt werden. Vorlagen dazu gibt es bei den Verbraucherzentralen. Anschließend überprüft die Pflegekasse den Antrag und wird in der Regel einen Zweitgutachter beauftragen. Sollte dies wieder nicht das gewünschte Ergebnis bringen, können Betroffene beim Sozialgericht klagen.

Die wichtigsten Fragen

Wie wird fest­gestellt, ob ein Mensch pflege­bedürftig ist?

Darüber urteilen bei gesetzlich Versicherten Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Sie orientieren sich an sechs Modulen. Dazu gehören unter anderem Mobilität, geistige und kommunikative Fähigkeiten und die Gestaltung des Alltagslebens beziehungsweise der sozialen Kontakte. Die letztliche Entscheidung trifft die Pflegekasse.

Was sollten Ange­hörige bei der Begut­achtung be­achten?

Der rund einstündige Termin sollte sowohl vom Pflegenden als auch vom Pflegebedürftigen gut vorbereitet werden, beispielsweise mit einem Pflegetagebuch. Je sorgfältiger der Termin geplant wurde, desto genauer kann der richtige Pflegegrad ermittelt werden. Dieser entscheidet, wie viel Geld den Betroffenen nach dem Gesetz zusteht.

Können Ange­hörige Wider­spruch ein­legen?

Ja. Wenn bei der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Fehler gemacht wurden, haben Betroffene einen Monat Zeit, um sich mit einem Schreiben an die Pflegekasse zu wenden. Diese schickt dann in der Regel einen Zweitgutachter. Sollte auch das nicht zum gewünschten Ergebnis führen, können Betroffene beim Sozialgericht klagen.

Julia Gries
Julia Gries
Hallo lieber Leser, mein Name ist Julia vom ennie-Team. Ich schreibe unsere Ratgeber-Artikel, welche unser Wissen zur häuslichen Betreuung in Struktur bringen und an unsere Leser weitergeben.
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