Der MDK ist der Medizinische Dienst der Krankenkassen und hat den Auftrag, bei einem Antrag auf einen Pflegegrad den tatsächlichen Pflegebedarf der pflegebedürftigen Person festzustellen, wenn diese gesetzlich versichert ist. Bei Privatversicherten übernimmt diese Aufgabe ein Pflegegutachter von Medicproof. Insgesamt gibt es fünf verschiedene Pflegegrade, von Pflegegrad 1, der eine geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit bedeutet, bis Pflegegrad 5, das heißt schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Immer wieder kommt es vor, dass es Pflegebedürftige oder pflegende Angehörige mit der Einstufung in den Pflegegrad nicht einverstanden sind. Den richtigen Pflegegrad zugesprochen zu bekommen, spielt eine sehr wichtige Rolle, vor allem was die Leistungen der Pflegekasse betrifft.
Die Begutachtung durch einen Mitarbeiter des MDK findet entweder bei einem Vor-Ort-Termin statt, unter bestimmten Voraussetzungen wie Einschränkungen aufgrund der Corona-Pandemie ist aber auch eine telefonische Begutachtung möglich. Um zu vermeiden, dass das Gutachten des MDK und die Empfehlung hinsichtlich des Pflegegrads nicht die Realität widerspiegelt, sollten sich alle Beteiligten gründlich auf den anstehenden Begutachtungstermin vorbereiten. Entscheidend ist nämlich, den Pflegebedarf realistisch und wahrheitsgetreu zu vermitteln, nichts zu verschleiern oder zu vergessen und vor allem nichts zu beschönigen, auch wenn es manchmal schwerfällt. Diese neun konkreten Tipps helfen dabei, Pflegende und Pflegebedürftige so auf die (telefonische) Begutachtung durch den MDK vorzubereiten, dass der Gutachter einen möglichst realistischen Eindruck von der aktuellen Pflegesituation erhält.
Tipp 1: Unterlagen für die (telefonische) Begutachtung durch den MDK lückenlos vorbereiten
Sobald der Termin für die Begutachtung durch den MDK feststeht, sollten Sie damit anfangen, alle benötigten Dokumente für den Gutachter vorzubereiten. Wichtig sind alle Papiere, die für die Pflege und den gesundheitlichen Zustand des Pflegebedürftigen relevant sind. Am besten fertigt man Kopien von allen Berichten und Bescheinigungen an, damit der Gutachter bei der Erstellung seines Berichts jederzeit nachschlagen kann und nichts vergessen wird. Gebraucht werden sämtliche Arztberichte und ärztlichen Bescheinigungen, eine Liste aller angeordneten und angewendeten Therapien, eine Liste aller Behandler wie Ärzte und Therapeuten, Medikamentenpläne, sämtliche Röntgen- und MRT-Bilddaten, Schwerbehindertenausweis, Diabetiker- und Allergiepass, alle Entlassungsberichte aus Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen, Verträge mit mobilen Pflegediensten und 24-Stunden-Pflegekräften, eine Liste aller pflegenden Personen einschließlich der vollständigen Anschrift, usw. Alles, was sich auf den aktuellen Gesundheitszustand und Pflegestatus bezieht, ist von Bedeutung.
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Tipp 2: Vor dem Termin für das Pflegegutachten detailliert Pflegetagebuch führen
Um beim Begutachtungstermin auch sicher keinen Aspekt zu vergessen und den Pflegeaufwand bestmöglich belegen zu können, sollten pflegende Angehörige oder 24-Stunden-Pflegekräfte ein detailliertes Pflegetagebuch führen. Darin werden alle alltäglichen Tätigkeiten festgehalten, die mit der Pflege der betroffenen Person zu tun haben, auch wenn sie vielleicht unwichtig erscheinen. Aus dem Pflegetagebuch soll in erster Linie hervorgehen, wobei der Pflegebedürftige Unterstützung benötigt und in welchem Umfang. Betroffene selbst können das Ausmaß ihrer Hilfsbedürftigkeit häufig schwer einschätzen. Als Hilfestellung dienen dabei die sechs Lebensbereiche, innerhalb derer bei der Begutachtung durch den MDK die Selbständigkeit bzw. Hilfsbedürftigkeit der Betroffenen ermittelt wird, wobei der „Selbstversorgung“ die höchste Gewichtung zukommt:
- Mobilität
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
Tipp 3: Die MDK-Begutachtungskriterien durchgehen
Die Gutachter des MDK richten sich beim Begutachtungstermin in der Regel nach einem Fragebogen, der einen umfassenden Überblick über die Pflegesituation und den Pflegebedarf ermöglichen soll. Bei einer telefonischen Begutachtung wird vorab zu Hause ein Fragebogen ausgefüllt und an den MDK geschickt. Wer sich im Vorfeld gut auf mögliche Fragen vorbereitet, läuft seltener Gefahr, wichtige Aspekte und Details des Pflegealltags zu vergessen. Innerhalb der sechs Bereiche sind unter anderem folgende Fragen möglich:
- Welche Erkrankungen stehen im Vordergrund/ schränken den Alltag am meisten ein?
- Wurden in letzter Zeit Behandlungen in einem Krankenhaus oder eine Reha durchgeführt? Wenn ja, warum, welche und wie lange?
- Welche Hilfsmittel stehen zur Verfügung (zum Beispiel Brille, Gehstock Rollator, Badewannenlifter, Pflegebett, Kompressionsstrümpfe, Toilettensitzerhöhung etc.)?
- Welche Schwierigkeiten oder Einschränkungen ergeben sich aufgrund der Erkrankung im Alltag bzw. wo wird konkret Unterstützung benötigt?
- Liegen geistige Beeinträchtigungen vor (zum Beispiel bei Demenz)?
- Bestehen schwere psychische Probleme oder Verhaltensauffälligkeiten (zum Beispiel aggressives Veralten, Panikattacken, depressive Verstimmung)? Welche?
- Wird fremde Hilfe bei der Bewältigung des Alltags benötigt (zum Beispiel beim Kämmen, Rasieren, Zähneputzen, Waschen, Duschen, An- und Ausziehen, Essen, Trinken, Toilettengang, Drehen im Bett, Aufstehen, Treppensteigen etc.)?
- Wird fremde Hilfe bei der Umsetzung verordneter ärztlicher Behandlungen benötigt (zum Beispiel Bereitstellen oder Einnahme von Medikamenten, Anziehen von Kompressionsstrümpfen, Arztbesuche etc.)?
- Vom wem wird die Pflege regelmäßig erbracht (von Angehörigen oder einer 24-Stunden-Pflegekraft)?
Die Fragen, die bei der Begutachtung gestellt werden, können sich von Fall zu Fall unterscheiden, auch abhängig von der jeweiligen Region, und mehr oder weniger ins Detail gehen.
Tipp 4: Den Pflegebedürftigen auf die Begutachtung vorbereiten
Sofern es die kognitiven Fähigkeiten erlauben, ist es sinnvoll, die Begutachtung auch mit dem Pflegebedürftigen selbst vorzubereiten. Wird vorab ein Fragebogen ausgefüllt, sind viele Fragen so formuliert, dass sie sich an den Betroffenen direkt richten. Je nach Pflegesituation und Art der Beeinträchtigung können die Fragen aber natürlich auch von den Pflegenden beantwortet werden. Der wichtigste Punkt ist, nichts aus falscher Scham zu beschönigen oder herunterzuspielen. Betroffene und selbst Pflegende versuchen manchmal, peinliche Aspekte zu verharmlosen oder zu verheimlichen. Schlimmstenfalls kann das dazu führen, dass der Gutachter einen geringeren Pflegegrad empfiehlt. Das würde bedeuten, dass weniger finanzielle und andere Mittel für die Pflege zur Verfügung stehen. Pflegende sollten sich deshalb nicht nur selbst gründlich vorbereiten und Antworten auf mögliche Fragen notieren, sondern auch den Betroffenen selbst Tipps geben, wie sie sich bei der (telefonischen) Begutachtung verhalten sollen.
Tipp 5: Begutachtungstermin auch mit allen Pflegenden absprechen
Der Termin für das Pflegegutachten sollte so gewählt werden, dass am besten alle Pflegenden daran teilnehmen können, egal ob es sich dabei um Angehörige oder 24-Stunden-Pflegekräfte handelt. So wird zum einen ersichtlich, wie sich die Pflege aufteilt und zum anderen ist es dadurch weniger wahrscheinlich, dass wichtige Details unter den Tisch fallen. Teilen sich die Pflegenden zum Beispiel die Tages- und die Nachtpflege auf, ist es für ein umfassendes Bild wichtig, dass alle Beteiligten beim Begutachtungstermin dabei sind.
Tipp 6: Bei der Begutachtung die tatsächliche Situation zeigen
Findet die Begutachtung durch den MDK telefonisch statt, ist der effektivste Tipp, alle Fragen des Gutachters ausführlich und wahrheitsgetreu zu beantworten. Kommt der Gutachter zum Betroffenen nach Hause, besteht die Möglichkeit, ihm den aktuellen Pflegebedarf auch zu demonstrieren. Das bedeutet nicht, dass Pflegebedürftige ungewaschen und im Schlafanzug im Bett liegen sollen. Aber wenn die betroffene Person sich nicht mehr selbst kämmen kann, sollte sie bei der Begutachtung nicht aussehen, als käme sie frisch vom Frisör. Das könnte einen falschen Eindruck vermitteln. Auch dass Probleme beim Essen bestehen, darf der Gutachter ruhig sehen. Hat sich der Pflegebedürftige zum Beispiel kurz vor dem Eintreffen des Gutachters beim Essen bekleckert, muss er nicht noch schnell umgezogen werden. Das hilft dem Gutachter, die tatsächliche Pflegesituation besser einschätzen zu können.
Tipp 7: Bei der (telefonischen) Begutachtung durch den MDK sachlich bleiben
Häufig setzt das Pflegegutachten und der Begutachtungstermin Pflegende und Pflegebedürftige stark unter Druck. Oft wird das mit dem Pflegegrad verbundene Pflegegeld dringend gebraucht und bei den Beteiligten liegen die Nerven blank. Trotzdem sollte man versuchen, die Ruhe zu bewahren und nicht zu emotional zu werden. Wer in dieser Situation die Nerven verliert, vergisst vielleicht wichtige Aspekte. Wer aber glaubt, seinen Ausführungen mit Emotionen noch mehr Nachdruck verleihen zu müssen, dem sei gesagt: Gutachter des MDK erkennen solche Absichten häufig, was nicht unbedingt hilfreich ist. Wer bei der Beschreibung des Pflegealltags übertreibt, muss schlimmstenfalls mit Konsequenzen rechnen.
Tipp 8: Dem MDK-Gutachter genau vermitteln, wie die Pflege gestaltet werden soll
Angehörige sollten sich vor dem Pflegegutachten unbedingt überlegen, wie sich der Pflegealltag genau gestalten soll und wer daran beteiligt ist. Das verdeutlicht dem Gutachter, dass Sie sich Gedanken gemacht haben und auf der Suche nach einer realistischen Lösung sind. Pflegen zum Beispiel nur Angehörige den Betroffenen oder ist eine 24-Stunden-Pflege geplant? Wer übernimmt wann die Tages- und die Nachtpflege? Wird zusätzlich ein mobiler Pflegedienst für die medizinische Pflege gebraucht?
Tipp 9: Sichergehen, dass alle Aspekte der Pflege mit dem MDK-Gutachter besprochen wurden
Es gibt bestimmte Aspekte, die die tägliche Pflege erschweren, zum Beispiel wenn Pflegebedürftige oft nicht gleich verstehen, was man ihnen sagt. Mehrfaches wiederholen ist nicht nur zeitaufwendig, sondern auf Dauer auch nervenaufreibend. Das sollten Pflegende dem Gutachter deshalb konkret mitteilen. Ebenso verhält es sich auch, wenn Pflegebedürftige sich gegen bestimmte notwendige Aspekte der Pflege wehren oder aggressiv reagieren. Und auch Übergewicht ist ein Faktor, der die Aufgabe für Pflegende schwieriger macht. Wenn der Betroffene etwas überhaupt nicht alleine kann, ist es außerdem von Vorteil, es nicht nur zu erzählen, sondern dem Gutachter auch zu demonstrieren, dass er es nicht kann.
Eine 24-Stunden-Betreuungskraft als Entlastung für pflegende Angehörige
Pflegende Angehörige stecken oft in einem Dilemma: Sie möchten den geliebten Menschen so gut wie möglich versorgen, kommen aber bei der häuslichen Pflege mental und körperlich schnell an ihre Grenzen. Eine 24-Stunden-Betreuungskraft, die sich liebevoll um die Pflegebedürftigen kümmert, kann der Ausweg sein. Wir von Pflege Panorama helfen hier gerne durch unseren kostenlosen Anbieter-Vergleich. Auf Basis der aktuellen Pflegesituation sowie den Wünschen und Anforderungen vergleichen wir die Anbieter. So sparen Sie sich viel Zeit und finden unkompliziert die bestmögliche Betreuung.
Die wichtigsten Fragen
Wie läuft die Begutachtung durch den MDK ab, wenn der Pflegebedürftige Demenz hat?
Hat der Betroffene Demenz, wird ihn der Gutachter direkt ansprechen, auch wenn die Unterhaltung durch die Krankheit nur eingeschränkt oder gar nicht möglich ist. In jedem Fall wird der Gutachter aber alles Relevante auch mit den anwesenden Angehörigen besprechen.
Was passiert nach der Begutachtung durch den MDK?
Die Gutachter fassen ihre Ergebnisse schriftlich in einem Pflegegutachten zusammen und geben es mit einer Empfehlung für den Pflegegrad an die Pflegekasse weiter. Die Pflegekasse schickt den Betroffenen anschließend den Bescheid über den Pflegegrad zusammen mit einer Kopie des MDK-Pflegegutachtens zu.
Was ist, wenn man mit dem zugeteilten Pflegegrad nicht einverstanden ist?
Gegen die Entscheidung der Pflegekasse kann bis einen Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch eingelegt werden.
